1.債務の確認

私は、〇〇に基づき、貴社（貴殿）に対して金〇〇〇,〇〇〇円（以下「本件債務」という）の支払義務があることを確認いたします。

2.支払方法・期日

本件債務を、下記のとおり支払います。 支払期日：令和〇年〇月〇日 支払方法：〇〇銀行〇〇支店 普通 口座番号〇〇〇〇〇〇〇 口座名義〇〇〇〇への銀行振込 （振込手数料は私の負担とします）

3.遅延損害金

支払いを遅延した場合、遅延日数に応じ年14.6％（年365日の日割計算）の遅延損害金を支払います。

4.期限の利益の喪失

次のいずれかに該当した場合、通知催告を要せず当然に期限の利益を失い、残債務全額を直ちに支払います。 ① 分割金の支払いを〇回以上怠ったとき ② 他の債務について強制執行・仮差押え・仮処分を受けたとき ③ 破産手続開始・民事再生手続開始の申立てがあったとき ④ 住所変更の届出を怠り、所在が不明となったとき

5.違反時の効果

本誓約に違反した場合、貴社（貴殿）が取引契約の解除・法的措置（民事訴訟・支払督促・強制執行等）をとることに異議を申し立てません。これに関連して貴社（貴殿）が負担した訴訟費用・弁護士費用・強制執行費用その他一切の費用は、私が負担いたします。